Развитието на езика на децата с нормален слух търпи своето непрекъснато подобрение и усъвършенстване. Ако децата имат намален слух, това развитие може да се забави.
Д-р Дончо Дончев
Целта на кохлеарната имплантация (КИ) е да даде възможност на глухите деца или възрастни да общуват с останалите чуващи и да опознаят обкръжаващия ни свят на звуците. Преди появата на КИ е имало твърде малко възможности да се помогне на хората с глухота, както и на тези с практическа глухота, които са с минимална способност за разбираемост на говор.
Стандартната оценка на развитието на уменията за слухово – говорна комуникация на пациенти с КИ става чрез отворени и затворени говорни тестове. Те обаче са неприложими при кърмачета.
Необходимо е предварително да се разгледат факторите, които ще влияят на слухово-говорното развитие при децата с КИ, да се обсъдят в екипа и с родителите, за да се определят и очакваните резултати и сроковете за постигането им.
При оценката на ползата от КИ при деца е важно да се направи обективно измерване на промените в езиковото развитие в течение на времето. Резултатите се сравняват с езиковото развитие на децата с нормален слух. По такива тестове се определят стойности, който отговарят на референтни стойности за развитието на езикови способности на децата с нормален слух за определена възраст. Разликата между възрастта на детето с КИ и еквивалентната езикова възраст според постигнатия в теста резултат, дава езиковото изоставане в месеци или години.
Ползата: слухово-говорно възприятие и продуциране на говор
Езикът е основата на човешкото общуване. Всяко съобщение чрез употребата на език трябва да бъде замислено, предадено, получено и разбрано.
Основният принцип на езиковите тестове, прилагани при пациенти с КИ, е да се оцени способността за нормална, ежедневна слухово – говорна комуникация. Говорът е най-сложният, най-специализиран, но и най- важен за човека слухов стимул, а слухът е предпоставка за осъществяване на неговата рецептивна страна.
Настройките на звуковите процесори на кохлеарно- имплантните системи дава преимуществона разпознаването на говорните звуци пред възприемането на останалите звуци. Разбира се, човек може да извлича голяма полза, а и наслада от възприемането на околни звуци като песента на птичките, барабаненето на дъжда, шума на битовите уреди, транспортните средства, човешки звуци като кашлица, хълцане или смях. Всички тези звуци могат да са полезни и в дадени ситуации - важни за ориентирането в околната, домашната и професионалната среда.[1]
Ползата от кохлеарната имплантация обаче може да се измери количествено чрез тестовете за говорно възприятие, а за децата – чрез тестовете за говорно развитие.
Резултатите от тестовете при малките деца може да варират дори в рамките на една сесия. Причините могат да произхождат от условията, в които се провежда настройката и оценката: дали говорните звуци са на живо или на запис; условията в помещението; състоянието на тонколоните; присъствието на познати или нови членове на екипа - предимно слухово - говорни терапевти; присъствието на познати или нови гласове при тестовете с говорни звуци; продължителността и повторяемостта на говорния тест; дали детето вече има опит с такива тестове и има ли възможност за осъществяване на обратна връзка.
Д-р Дончо Дончев
Как да се провеждат тестове с кърмачета и малки деца
Речта на малките деца бива спонтанна и подражателна. Затова и се оценява става чрез тестове, при които детето имитира фонеми, или пък се предизвиква да произнесе, или произнася спонтанно. През 1976 г. американският специалист по развитие на слухови умения Даниел Линг въвежда метод за оценка на способността на детето да произнася подражателни звуци, като прилага оценка на фонетичното ниво на 6 звука, групирани по двойки: /а/ – /о/, /и/ – /м/, /с/ – /ш/ [2]. На следващото ниво на теста от децата се изисква да повтарят срички, а за по-големите и тренирани деца – чрез картинки или други визуални стимули от детето се иска да назове изобразения обект – това е тест за оценяване на фонологичното ниво. Подобен на теста на Линг е и тестът за изговаряне на написани изречения, но той е приложим при по-големи деца, в начална училищна възраст. [3]
Способността на малките деца да произвеждат спонтанно говорни звуци може да бъде записана на електронен носител и видеозаписът да бъде подробно анализиран фонологично съвместно от целия екип [4], като се използва методът на оценяване на фонологичното ниво. За по-късен етап от слухово – говорното развитие на децата е подходящ тестът за възприятие на контраста при говорни модели. [5] Този метод се прилага от логопедите и при нормално чуващи деца със смущения в говора.
Езикът най-общо може да се раздели на рецептивен, когато става въпрос за възприятие, разбиране, и експресивен, когато се разглежда откъм изговаряне. Широко обхватните биологични процеси на говорното общуване са когнитивни, моторни, и сетивни. Езиковите послания съдържат следните компоненти: фонология, морфология, синтаксис и прагматика.
Абстрактната реч се развива единствено чрез слуха
Фонологията е дял от езикознанието, чрез който се описват основните звукови единици в думата: подмяната на една такава част - фонема или комбинация от фонеми, променя цялото значение на думата. Морфологията е свързана със семантиката - значението на думите и изреченията. Синтаксисът или граматиката се отнасят до правилата на подреждане на думите в изразяваните чрез езика послания. Това включва словореда в изреченията, категориите време и число, членуването и другите правила, имащи отношение към езиковата експресия. Това е т.нар. „вторична реч“, абстрактна реч, която липсва в жестомимичния език на глухите и за чието развитие е необходим слух. Освен това възприятието на говора, говорната продукция и употребата на езика са плътно преплетени и взаимно си влияят по многостранни и сложни начини. Като се има предвид липсата на абстрактност в езиковото развитие на глухите, тестовете за оценка на езиковите способности при хора със слухова загуба са разработени така, че да се фокусират само върху говорното възприятие. [6]
Продуцирането на говор се развива редом със слуха
Произнасянето на фонемите обикновено предхожда изговарянето на думи [7]. Първите произнесени от децата думи са съставени от звуците на бебешкото бърборене, т.нар. лепети. С времето в думите на кърмачетата се включват нови фонеми, като имитация на чутите в разговорите на околните. При децата с глухота бърборенето си остава на ниво лепет, новопридобити фонеми не се наблюдават. Развитието на експресивния език при малките деца може да бъде анализирано на фонологично ниво чрез артикулационни тестове. [8] Фонетичният анализ на говора на малки деца включва преброяване на използваните фонеми, определяне на процента на правилно употребяваните фонеми в съответните тестове или описание на типа на погрешно използваните фонеми.
Нормално чуващите деца трябва да започнат да развиват първите си разбираеми фонеми преди да навършат една година. Развитието на всички говорни звуци на даден език трае до една година [9]. Редът на появата и развитието на фонемите се определя от езиковите, слуховите и артикулационните особености на детето и средата му.
Когато кърмачето или малкото дете е с намален слух, то усвоява способността да артикулира фонемите по- късно. Децата със слухова загуба развиват по-беден репертоар от разбираеми думи. Редът на артикулиране на разбираеми говорни звуци се подрежда според лингвистични фактори – честота на фонемата в дадения език, акустични фактори – интензивност на фонемата, както и артикулационни фактори – място и начин на звукообразуването.
Видими съгласни, разбираеми фонеми
Усвояването на звуковия състав на даден език е фундаментално за езиковото развитие. [10] Думите се състоят от фонеми, придобити на етапа на кърмаческото бърборене. Развитието на речниковия запас изисква усвояването на нови фонеми, за да могат децата да продължават да различават новите думи. Предните консонанти /п/, /б/, /м/ се появяват рано в говора и това се обяснява с по-голямата им видимост, т.е. за усвояването им роля има и зрителното възприятие. Видимостта на предните консонанти и физиологията на ранното учредяване на гласни обяснява употребата на лепети от деца с вродена глухота на даден етап от кърмаческата възраст. [11] Звукообразуването на останалите говорни звуци не е видимо за детето и затова такива деца не могат да усвоят сами произнасянето на разбираеми фонеми. По същата причина в по-късна възраст те трудно усвояват нови фонеми чрез четене по устни и се затрудняват да ги произнасят разбираемо за останалите, при все че способностите им за разбиране на смисъла на езика се развиват.
Езиковата продукция в ранна детска възраст се измерва с оценката на произнасянето на фонеми. При по-големите деца постепенно започват да се оценяват и изговаряните морфеми, срички, думи, кратки изрази и цели изречения. Със съзряването на езика се усложняват и обогатяват и думите, изразите, изреченията. Тези страни на езиковото развитие изискват морфологичен и синтактичен анализ. В тестовете за деца се оценява не само произнасянето на говорните звуци, а и други умения, като разбиране на смисъла, използване на понятия, асоциация между звук и смисъл, запаметяване и граматика. Развитието на тези страни на говорния език при глухите деца след КИ следва подобна на децата с нормален слух последователност, но в по-късна възраст и с по-бавни темпове.
Слухът и речта изискват време
Колкото повече време е изминало от КИ, толкова по-добри стават и резултатите в оценките на говора и слуха. Необходимо е време пациентът да свикне с новото слухово възприятие, постигано чрез електронната вътрекохлеарна протеза.
След това за децата най-важни прогностични фактори са дали глухотата се е появила преди да се развие говор или след това, наличие на говорни способности, развити по естествен или изкуствен начин, обучение в способи на общуване с околните преди имплантацията, обучение и образование след КИ, подкрепа в семейството и училището, медицински състояния или придружаващи заболявания, водещи до забавено сетивно и двигателно развитие.
Децата с прелингвална глухота се справят по-добре, ако имат придобит опит в слухово – орална комуникация. След имплантацията този вид обучение и комуникация трябва да се поддържа, особено в семейната среда. Децата с изоставане в двигателното и сетивното развитие показват по-лоши резултати по отношение на слуха и говора, а обучението им отнема повече време, отколкото при деца без такива проблеми, като при това води до по-скромни постижения.
Специфични фактори
Като специфични прогностични фактори за крайната оценка на резултатите от КИ се разглеждат стойностите на стимулацията на промонториума, дължината на инсерцията на жилото с вътрекохлеарните електроди, броят на годните за стимулиране електроди, динамичният обхват на електростимулацията, като това са сами по себе си материално измерими фактори, за разлика от значително субективните оценки на
слухово-говорното развитие. Затова, макар и твърде специфични, те са полезни в съчетание с основните прогностични фактори.
За пациентите в ранна детска възраст с КИ от първостепенно значение е възприемането и разбирането на говор, но и възприемането и разпознаването на звуците от околната среда или музика също е важно и ценно за развитието им. Оценката на възприятието на такива звуци при кърмачета, а и при по-големи деца е трудно. Тоналната прагова аудиометрия в свободно звуково поле например няма да отрази възприемането и разпознаването на музика или комплексни околни природни звуци. Възприемането на такива звуци може да бъде оценено чрез разпознаване и описание от самия пациент при по-големи деца, след определен слухов опит с КИ.
Колкото по-рано, толкова по-добре
При пациенти с вродена глухота или оглушали в ранна детска или предучилищна възраст глухотата се определя като прелингвална , когато е възникнала преди развитието на говор или като перилингвална, когато е възникнала скоро след появата на начален и частичен говорен опит. Възрастта за имплантация е обратно пропорционална на очакваните резултати при деца с вродена глухота или оглушали в ранна детска възраст.
Въпреки че има и много индивидуални фактори за постигане на определено ниво на резултати в слухово- говорното развитие на децата с КИ, анализът показва, че при вродена глухота най-добри резултати се постигат при извършване на имплантацията до двегодишна възраст. Но децата с вродена глухота на по-късна възраст не трябва да се изключват от програмите за КИ. При тях все пак има шанс за добри резултати по отношение на слуха и говора, особено ако са носили слухови апарати и са обучавани целенасочено от компетентни слухово - говорни специалисти.
[1] Василев С., Психосоциални интервенции в кърмаческа възраст, Сборник доклади „Интердисциплинарни логопедични практики“, 2016 г, 152-158, НБУ, София.
[2] Ling, D., Foundations of spoken language for hearing impaired children. Washington DC, AG Bell Association for the Deaf, 1989. Вж. също как да се използват тестовете в домашни условия: https://blog.medel.com/all-about-the-ling-six-sound-test/
[3] McGarr, N.S., The intelligibility of deaf speech to experienced and inexperienced listeners. Journal of Speech and Hearing Research 26: 451-458, 1983.
[4] Стоянова И., Лозанова С., Велева Д. и др., Мултимедиен речник с български фразеологизми в подкрепа на обучението по български език за хора с увреден слух, Сборник доклади „Интердисциплинарни логопедични практики“, 2016 г, 162-169, НБУ, София.
[5] Boothroyd, A., et al., Practical implications of cochlear implants in children. Ear and Hearing 12 (suppl 4): 81S-89S, 1991.
[6] O’Donoghue, M. et al., Determinants of speech perception in children after cochlear implantation. The Lancet, 2000, 356:466-468.
[7] Stoel-Gammon, C., Sounds and words in early language acquisition. The relationship between lexical and phonological development. In Paul. R., ed. Explaining speech – language connection. Baltimore, Paul H Brookes: 25-52, 1998.
[8] Anthony, A. et al., The Edinburgh articulation test. Edinburgh, Churchill Livingstone, 1971.
[9] Crystal, D., Profiling linguistic disability, 2nd ed. London, Whurr, 1992.
[10] Blamey, P. J. et al., Pitch matching of electric and acoustic stimuli. Annals of Otology, Rhinology and Laryngology 104: 220 222, 1995.
[11] Tobey, E. et al., Objective measures of speech production in children using cochlear implants. American Speech Hearing Association 30: 103, 2008.
